肺结核患者健康管理服务

针对肺结核患者，国家提供了系列健康管理服务，帮助肺结核患者完成规范的治疗，减少肺结核病的传播和扩散。

一、什么是肺结核患者健康管理服务？

肺结核患者健康管理服务是国家基本公共卫生服务的重要内容之一，将辖区内前来就诊的有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状的居民或患者，推荐到辖区内指定医疗机构进行免费结核病检查；为确诊的肺结核患者提供入户随访、督导服药、随访管理和分类干预等，确保规律服药。

二、哪些人可以享受肺结核患者健康管理服务？

肺结核患者健康管理服务的对象是辖区内确诊的常住肺结核患者。只要是在我市定点医疗机构确诊收治并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者均可享受此项服务。

三、肺结核患者健康管理服务有哪些内容？

肺结核患者健康管理服务有四大项内容：

（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到辖区内指定医疗机构进行免费结核病检查，并在1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医，确保及时发现肺结核患者，减少传播。

（二）第一次入户随访社区卫生服务中心（站）接到市疾控中心管理肺结核患者的通知单后，在72小时内访视患者：

1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知患者取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育，了解患者密切接触者情况，通知开展免费结核病感染检测、胸片检查。

4.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，需及时向市疾控中心报告。

（三）督导服药和随访管理

1.督导服药和随访评估医务人员定期对患者进行随访，在患者的强化期内每10天随访1次，继续期内每1个月随访1次。随访内容包括：评估是否存在危急情况，如有，则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况；对无需紧急转诊的患者，了解服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

2.分类干预：（1）对于按时服药，无不良反应的患者，继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按医嘱服药的，需查明原因。如是不良反应引起的，则转诊；如其他原因，则要对患者强化健康教育。患者漏服药次数超过1周及以上的，要及时向市疾控中心进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要进行结案评估，内容包括：记录患者停止治疗的时间及原因；全程服药管理情况评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。

四、肺结核患者健康管理服务有哪些服务要求？

在我市，肺结核患者的健康管理服务主要由社区卫生服务中心（站）的医务人员开展。开展健康管理服务的医务人员均需接受上级专业机构的培训和技术指导。患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后，督导人员要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。提供服务后及时在网络“易督导管理系统”的“肺结核患者随访服务记录表”中记录相关信息。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向市疾控中心报告。 

我市将结合江苏省、苏州市结核病防治工作要求，重点围绕核心环节，坚持多措并举，加强宣传督导，做到及时发现结核病患者、落实规范和全程治疗，加大患者关怀工作力度，以点带面推动全市结核病综合防控措施创新与实践，为实现“终结结核流行”的目标贡献张家港力量。